Meilenstein für die Patientensicherheit: Erfolgreicher Einsatz eines Risikoberichtssystems in zwölf Kinderkliniken

Berlin (ots) -

Pressekonferenz

"Risiken verringern - Sicherheit steigern.
Kinderkliniken als Wegbereiter für eine neue Sicherheitskultur im
Krankenhaus" am 16. November 2007 in Berlin

Gemeinsame Pressemitteilung

Das Institut für Gesundheits- und Medizinrecht (IGMR) der
Universität Bremen und der AOK-Bundesverband haben heute auf einer
Tagung die Ergebnisse eines Projektes zum Einsatz eines freiwilligen
Risikoberichtssystems CIRS (Critical Incident Reporting System)
gemeinsam mit zwölf Kinderkliniken vorgestellt. Es steht unter dem
Motto "Risiken verringern - Sicherheit steigern". Kritische
Ereignisse im Bereich der Arzneimittelbehandlung bildeten mit 35
Prozent den Schwerpunkt aller beobachteten Risikokonstellationen. Das
Klinikpersonal - davon 73 Prozent aus dem Pflegebereich und 27
Prozent Ärzte - meldete im Bereich Arzneimitteltherapie vor allem
Probleme mit der Zubereitung von Arzneimitteln (61 Prozent), bei der
Verschreibung waren es 34 Prozent sowie fünf Prozent bei der Abgabe
durch die Apotheke.

Als zweithäufigster Risikoschwerpunkt erwies sich mit 24 Prozent
die Abweichung von medizinischen oder pflegerischen Standards,
gefolgt von mangelbehafteter Dokumentation (15 Prozent) und
Organisation (neun Prozent).

Im Klinikalltag konnten bei der Medikation Verwechslungen,
Sich-Verhören, Sich-Verlesen/-Verrechnen, sowie fehlende Beschriftung
bei Arzneimitteln als typische Risikosituationen identifiziert
werden.

Es hat sich gezeigt, dass das eingesetzte Berichtssystem dabei
helfen kann, kritische Ereignisse vor allem bei typischem
Routinehandeln und bei schon lange praktizierten Standards
aufzudecken. Weniger geeignet ist es, um komplexen Fehlerketten auf
die Spur zu kommen bzw. organisatorische Mängel aufzudecken. Trotz
dieser Einschränkung ist CIRS ein wirksames Instrument zur
Verbesserung der Patientensicherheit, denn es kann den Übergang vom
Fehler in den Schaden verhindern.

Die Mehrzahl der beteiligten Kliniken berichtet von einer
positiven Veränderung auf den Stationen bei Ärzten und Pflegenden im
Umgang mit Fehlern und Beinahe-Fehlern angesichts einer
Meldemöglichkeit ohne Schuldzuweisungen und Sanktionen.

"Sicherheitskultur heißt für die AOK, dass wir einerseits unseren
Versicherten bei Hinweisen auf Behandlungsfehler zur Seite stehen,
aber gleichzeitig auch jede ernsthafte Bemühung von Seiten der Ärzte
und Pflegenden, ihr Risiko-Management zu verbessern, unterstützen",
betonte Dr. Hans Jürgen Ahrens, Vorstandsvorsitzender des
AOK-Bundesverbandes. "Im Sinne der Patienten fahren wir hier eine
Doppelstrategie." Die AOK wird deshalb mit Blick auf den
Krankenhaus-Wettbewerb der Zukunft verstärkt mit Partnern
zusammenarbeiten, die sich nachhaltig auf dem Feld der
Patientensicherheit engagieren.

"Das Projekt hat ganz praktisch gezeigt, wie man mehr
Patientensicherheit erreichen kann. Gleichzeitig darf man sich nicht
darüber hinweg täuschen, dass CIRS-Systeme noch nicht überall
willkommen sind, und es braucht einen langen Atem, sie im hektischen
Klinikalltag am Laufen zu halten", resümierte Prof. Dr. Dieter Hart
vom IGMR die Erfahrungen als Leiter des Verbundprojekts.

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat eine Empfehlung zur
Einführung von CIRS im Krankenhaus herausgegeben. "Ich bin sehr froh,
dass das Thema Patientensicherheit in Deutschland mittlerweile seiner
Bedeutung entsprechend eingeschätzt wird, denn es besteht - wie im
Verbundprojekt gezeigt - enormer Handlungsbedarf", erklärte Prof. Dr.
Matthias Schrappe, Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt und
Vorsitzender des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.

Wie geht es nun weiter? Ein Teil der beteiligten Kliniken hat die
Weiterführung des Projekts als Qualitätsziel beschlossen. Von der
Holding Gesundheit Nord in Bremen ist zu hören, dass sie die
Einführung des Risikoberichtssystems in den vier Kliniken ihres
Unternehmens für die nächste Zukunft plant.

Weitere Materialien und Vorträge von dieser Veranstaltung stehen
Ihnen im Internet unter www.aok-patientensicherheit.de zum
kostenlosen Herunterladen zur Verfügung.

Der Hintergrund

In einem ersten Pilotprojekt mit Bremer Kinderkliniken wurde
2003/2004 zunächst ein Risikoberichtssystem (CIRS) zusammen mit
Ärzten, Pflege und Qualitätsmanagement erprobt. Auf der Grundlage der
dort gesammelten Erfahrungen konnte 2005 das Verbundprojekt mit zwölf
Kinderkliniken in Bremen, Hamburg, Hannover und Kiel (später auch
Berlin) starten. Rund 1.300 Berichte wurden während des
Projektzeitraums auf den Stationen gesammelt und vom Institut für
Gesundheits- und Medizinrecht (IGMR) analysiert sowie ausgewertet.
Zusammen mit konkreten Vorschlägen zur Fehlervermeidung wurde das
Klinikpersonal über die monatlichen Auswertungsergebnisse informiert,
so dass ein kontinuierlicher Wissensaustausch stattfand. Ergänzt
wurde diese intensive Kommunikation durch einen "Fall des Monats",
der - in der Regel durch das IGMR mit medizinischen und rechtlichen
Kommentaren versehen - als Beispiel diente. Vierteljährliche Treffen
aller Beteiligten sorgten für eine anhaltende Motivation und
förderten den intensiven Erfahrungsaustausch. Der AOK-Bundesverband
hat das Projekt mit 300.000 Euro gefördert und fachlich begleitet.

Kontakt beim Institut für Gesundheits- und Medizinrecht (IGMR):
Prof. Dr. Dieter Hart
Universität Bremen, FB 6
Bibliotheksstraße 1
28359 Bremen
Telefon 0421/218-3784 /-4073
hart@uni-bremen.de

Kontakt beim Aktionsbündnis Patientensicherheit:
Prof. Dr. med. Matthias Schrappe
Vorsitzender des Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V.
Generalbevollmächtigter des Aufsichtsrates
Klinikum der Universität Frankfurt
Theodor Stern Kai 7
60590 Frankfurt
Tel.: 0163/5818-797
matthias.schrappe@kgu.de

Originaltext: AOK-Bundesverband
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Pressekontakt:
Prof.Dr.Dieter Hart
Institut für Gesundheits- und Medizinrecht (IGMR)
Tel.: 0421 218-3784

Gabriele Hauser-Allgaier
AOK-Bundesverband
Tel.: 030 340602-541