Qualifizierte Fallauswahl und dezidierte Prüfung: Kompetenz in der Abrechnungsprüfung ist mit Prüfquote besonders wichtig

Hannover (ots) - Die Prüfquote kommt! Mit dem MDK-Reformgesetz wird ab 2020 der
Handlungsspielraum in der Krankenhausabrechnungsprüfung erheblich eingeschränkt.
Den Krankenkassen drohen massive Verluste. Umso wichtiger sind eine
qualifizierte Fallauswahl und die gründliche Prüfung der ausgewählten Fälle.

Zwei Fallbeispiele zur Illustration:

Im ersten Fall wird eine 78 Jahre alte Patientin in einem
nordrhein-westfälischen Krankenhaus behandelt. Ein Hirninfarkt infolge einer
Thrombose zerebraler Arterien erfordert eine mehr als vier Monate lange
Behandlung. Die Rechnung über mehr als 160.000 EUR beruht zum einen auf einer
extrem hohen Zahl an Beatmungsstunden, zum anderen auf der langen Verweildauer.

Der von casusQuo eingeschaltete MDK kann allerdings die intensivmedizinische
Behandlung - eine Voraussetzung für die Kodierung der Beatmung - anhand der
Dokumentation nicht bestätigen. Auch die stationäre Verweildauer kürzt der MDK
um sechs Tage. Die Rückforderung beträgt mehr als 70.000 EUR, wird aber vom
Krankenhaus zunächst ignoriert.

casusQuo verrechnet die Summe deshalb mit anderen offenen Beträgen, woraufhin
das Krankenhaus Klage einreicht. Nach der Klageerwiderung des
casusQuo-Vertrauensanwalts mit Hinweis auf ein Strukturgutachten des MDK
Nordrhein zieht das Krankenhaus die Klage zurück und erkennt die
Rechnungskürzung an.

Der Fall zeigt: casusQuo ist stets auf dem aktuellen Stand der Informationen und
setzt das gute Recht der Krankenkassen durch, wenn nötig mit juristischem
Beistand.

In einem anderen Fall wird ein 37 Jahre alter Patient nach einem Herzstillstand
in einem norddeutschen Universitätsklinikum behandelt. Bei der abschließenden
Rechnung fällt zum einen ein hohes Zusatzentgelt (ZE 2018-62 für eine
Mikroaxial-Blutpumpe, Kosten ca. 13.000 EUR) auf. Zum anderen sind neben der
Hauptentlassungsdiagnose I46.0 (Herzstillstand mit erfolgreicher Wiederbelebung)
zwei Nebendiagnosen mit erheblichem Schweregrad kodiert: I21.1 (akuter
transmuraler Myokardinfarkt der Hinterwand, Schweregrad 3) sowie R57.0
(kardiogener Schock, Schweregrad 4).

Die kurze Verweildauer von nur knapp 12 Stunden passt nicht zur Schwere des
Krankheitsbilds, deshalb schaltet casusQuo den MDK ein. Dem Gutachter fällt
anhand der Unterlagen auf, dass der Patient ausschließlich in der Notaufnahme
behandelt wurde. Die Integration des Patienten in einen stationären Ablauf ist
nicht nachvollziehbar. Die Falldaten zeigen, dass der Patient direkt aus der
Notaufnahme in das angrenzende Herzzentrum verlegt wurde. Das MDK-Gutachten
stellt deshalb eine primäre Fehlbelegung fest.

casusQuo fordert mit dem Leistungsentscheid die gesamte Rechnungssumme von gut
19.000 EUR zurück. Die Medizincontroller des Krankenhauses widersprechen nicht
und zahlen prompt.

Der Fall zeigt: Obwohl die Falldaten auf den ersten Blick plausibel scheinen,
lohnt ein genauerer Blick. Die casusQuo-Kostenmanager setzen das gute Recht der
Krankenkasse auch hier durch, diesmal mit Unterstützung des MDK. casusQuo
verfügt über die Erfahrung, das Know-how und die notwendige Unterstützung, um
den verringerten Aktionsradius für Krankenkassen optimal auszunutzen.

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